لزوم راه اندازی روش های انبوه برای غربالگری جمعیتی بیماری کووید ۱۹

دکتر سعید رضا غفاری

در طی چند روز گذشته به تدریج گروهی از اپیدمیولوژیست ها و صاحبنظران، مدیریت فعلی جهانی و شیوه اطلاع رسانی محاسبه موارد ابتلا و مرگ و میر بیماری کووید ۱۹ و نحوه انتشار آن را زیر سوال می‌برند.

در گزارش های مختلفی که از کشورهای مختلف در ارتباط با هم گیری بیماری کووید ۱۹ به گوش می رسد آمار ضد و نقیضی گزارش می شود. برای مثال میزان مرگ و میر این بیماری از کمتر از نیم درصد تا گاهی حتی در مواردی تا ۲۰ درصد گزارش شده است. این موضوع در حالی است که این تناقض ها منجر به بلاتکلیفی و در انتخاب شیوه های مداخله و مراقبت می گردد و از طرفی اعتماد عمومی در زمینه پذیرش اقدامات سختگیرانه با مشاهده این آمارهای ضد و نقیض دچار آسیب می‌شود.

این وضعیت در بیشتر کشورها از جنوب شرقی آسیا تا جنوب آسیا اروپا و آمریکا مشاهده می شود. یکی از دلایل اصلی این تناقض آن است که تکنیک اصلی پذیرفته شده از سوی سازمان جهانی بهداشت برای تایید تشخیص بیماری کووید ۱۹ تکنیک ریل تایم پی سی آر میباشد که برای استفاده از آن به عنوان یک تکنیک با قابلیت بکار گیری در بعد جمعیتی و برای مقاصد بهدشتی و پیشگیری محدودیت های جدی وجود دارد.

  • آزمایش ریل تایم پی سی آر از جنبه تکنیکی نیاز به برخورداری از زیرساخت نسبتاً پیچیده و تخصص و تجربه کافی و نیز هزینه نسبتاً قابل توجه می باشد که در در بسیاری از کشورها این تکنیک به راحتی و با وفور در دسترس نیست. این محدودیت حتی در کشور آمریکا هم در طی چند هفته گذشته خبرساز بوده است.
  • حساسیت پایین این تکنیک به خصوص در مراحل اولیه بیماری و در نتیجه نیاز به تکرار آزمایش در چند نوبت میباشد که محدودیت های ذکر شده را افزایش می دهد.
  • به علاوه با توجه قدرت واگیری بسیار بالای این بیماری و نیز نیاز به نمونه گیری از بینی با توجه به شرایط خاص بیماران این امکان وجود دارد که نمونه گیری دقیق انجام نگیرد که بر محدودیت حساسیت این تکنیک خواهد افزود.

مقالات منتشر شده در طی چند هفته گذشته به تدریج نشان می دهند که درصد قابل توجهی از بیماران مبتلا به کووید ۱۹ اصولاً بدون علامت بوده و یا علائم بالینی خفیفی دارند. این موضوع منجر می شود که بیماری اینگونه افراد هیچ گاه مورد توجه قرار نمی گیرد و در نتیجه در محاسبه حلقه های انتقال و یا خطرات پیشگیری و یا محاسبه افراد مبتلا و در نتیجه محاسبه میزان موارد مرگ و میر منظور نمی شوند. در نتیجه این امر افرادی که توسط تکنیک پی سی آر مورد بررسی قرار می‌گیرند عمدتاً افرادی هستند که علائم شدید داشته و به بیمارستان مراجعه نموده اند. در چند روز گذشته گزارش هایی وجود دارد که حتی در کشور آمریکا از افرادی که دارای علائم بالینی هستند و به بیمارستان مراجعه می کنند اما نیاز به بستری ندارند همچنان نمونه‌گیری انجام نمی گیرد در نتیجه نمونه ها از افراد با علائم شدید و عمدتاً نیاز به بستری صورت می گیرد. این امر به نوبه خود منجر به آن می‌شود که افراد منظور شده در مخرج کسر موارد تایید شده تنها کسری از بیماران واقعی را تشکیل می دهند که در نتیجه میزان مرگ و میر به صورت کاذب بالاتر از حد واقعی نشان داده می شود.

از همان هفته های اول همه گیری صاحب نظران پیشنهاد نمودند که بهتر است به جای هزینه نمودن و صرف همه زیرساخت‌های تشخیصی برای بیماران بدحال و بستری بعد از آنکه بیماری در یک جامعه استقرار پیدا کرد تشخیص بیماری کووید ۱۹ عمدتاً مبتنی بر روش های حساس مثل روش های تصویربرداری و برخی آزمایشات دیگر باشد. و این امر لزوماً موکول به آزمایش ریل تایم پی سی آر نباشد.

لذا بخشی از زیر ساخت های تشخیصی برای سایر افراد در حلقه های احتمالی زنجیره انتقال و حتی افراد کم علامت یا بدون علامت و صرف شود تا بدین وسیله هم یک شمای کلی از وضعیت ابتلای جامعه به دست آید و هم ان که با شناسایی افراد کم علامت یا بدون علامت از انتقال بیماری در جامعه تا حد ممکن جلوگیری شود. علیرغم اینکه این موضوع می‌توانست تا حدی کمک کننده باشد اما مورد توجه جدی قرار نگرفته و تنها برخی از کشورها مثل سنگاپور یا کره جنوبی و یا ژاپن با این روش تا حدی اقدامات پیشگیری مناسبتری انجام دادند اما با توجه به توضیحات داده شده و اینکه درصد از افراد اصولاً علائم بالینی ندارند و در صد موارد منفی کاذب قابل توجه در تکنیک پی سی آر حتی در صورت اتخاذ چنین روشی این روش همچنان کاملاً ایده‌آل نخواهد بود. همین امروز اخباری از بازگشت بیماری در کشورهای جنوب شرقی آسیا منتشر شد.

کشور چین چند هفته بعد از استقرار بیماری در این کشور آمار موارد مثبت گزارش شده از بیماری کووید ۱۹ را به جای موکول شدن به تشخیص نهایی با تکنیک پی سی آر بر مبنای ترکیبی از یافته های بالینی و تصویربرداری و سایر آزمایشات قرار داد که منجر به خیزش شدید در آمار تایید شده مبتلایان گردید.

با توجه به توضیحات گفته شده برای آن که بتوانیم آمار دقیق تری از وضعیت و سیمای بیماری در جامعه های مختلف و نهایتاً در سطح جهان داشته باشیم می بایست وضعیت ابتلا به بیماری درسطح کلان جمعیت را به دست آوریم. همانگونه که توضیح داده شد به دلیل آن که بسیاری از افراد مبتلا بدون علامت هستند از تور تشخیصی بر مبنای بیمارستان ها و مراکز درمانی خارج میشوند و حتی در مراکز تشخیصی و درمانی نیز تکیه بر تکنیک ریل تایم پی سی آر منجر به موارد قابل توجهی منفی کاذب و نیز هزینه قابل توجه خواهد شد. در نتیجه می بایست در جستجوی روش هایی بود که از حساسیت بالایی برخوردار باشند پیچیدگی تکنیکی آن ها کمتر باشد هزینه انجام آنها نیز کمتر باشد و به علاوه در افراد بدون علامت و یا علام تخفیف که در طور معمول موجود قابل شناسایی نیستند نیز قابل استفاده باشد. به نظر می رسد تکنیک های مبتنی بر روشهای سرولوژیک که در سایر بیماری‌های ویروسی نیز در گذشته مورد استفاده قرار گرفته‌اند کاندید مناسبی به عنوان خط مقدم این رویکرد می باشد. در چند هفته گذشته مراکز مختلفی در جهان اقدام به معرفی تکنیکهای سرولوژیک مبتنی بر آنتی ژن پروتئین های مختلف ویروس سارس ۲ نموده اند که در حال ارزیابی می باشند.

نکته مهم آن است که در شرایط موجود روشهای سرولوژیک را حداقل می توان در حد تکنیک های غربالگری در بعد جمعیتی استفاده کزد. چرا که به زیرساخت های کمتر پیچیده بوده نیاز دارند و هزینه انجام آنها نیز ارزان تراست. به علاوه از نگاه تکنیکی در وسعت بیشتر جغرافیاییقابل استفاده هستند. اما در واقع این تکنیک ها کاربرد های وسیع تری در این قلمرو دارند.

هر چند چنین سنجش های سرولوژیکی برای تشخیص عفونت های حاد مناسب نیستند ،با این حال کاربرد های خاص خود را دارند:

اول ، سنجش های سرولوژی به ما امکان می دهد تا پاسخ ایمنی (های) ایمنی به SARS-CoV-2 را به روش کیفی و کمی پویا مطالعه کنیم.

دوم ،این بررسی ها برای تعیین دقیق میزان آلودگی در یک منطقه آسیب دیده ، که یک متغیر اساسی برای تعیین دقیق میزان مرگ و میر عفونت است ، لازم است.

سوم ، سنجش های سرولوژی امکان شناسایی افرادی که پاسخ های آنتی بادیدر برابر ویروس داشته اند را شناسایی نموده و می توان از این افراد به عنوان اهدا کننده ای برای تولید داروهای سرمی درمان کننده کوووالان استفاده کرد.
چهارم ، سنجش های سرولوژی اجازه می دهد تا مشخص شود چه کسی مصون است و چه کسی نیست. این امر می تواند برای استقرار کارکنان بهداشت ایمن به بیماری در موارد ضروری استفاده کرد.

پایان سخن آنکه با توجه به اعلام پاندمی از سوی سازمان بهداشت جهانی و نیز پانیک ایجاد شده در سراسر جهان که منجر به اختلال زندگی عادی در سراسر کره زمین گردیده است تنها در صورتی می توان اینگونه اقدامات سختگیرانه را توجیه نمود که بر اساس اطلاعات واقعی باشد تا به توان مردم و جامعه را راضی نمود تا در کوتاه مدت یا میان مدت سایر جنبه های زندگی خود را تحت الشعاع خطر حاصل از ویروس قرار دهند این امر ممکن نخواهد بود مگر آنکه روش‌های غربالگری انبوه با حساسیت قابل اعتماد و در دسترس و هزینه کم در اختیار کشورها قرار گیرد.

به نظر می‌رسد در کشور ما با توجه به وجود ساختار مناسب و زیرساخت های فنی و علمی مناسب این شرایط فراهم باشد.

نکته ای که می بایست بر آن همچنان تاکید نمود این است که این روشهای سرولوژیک کاربرد خاص خود را داشته و جایگزین روش ها و تکنیک های تشخیصی دیگر و نیز جانشین تکنیک های مولکولی از قبیل ریل تایم پی سی آر نخواهد شد بلکه آن تکنیک‌ها نیز جایگاه و کاربرد خاص خود را همچنان خواهند داشت. طبیعیست که می بایست زیرساخت‌های کشور به طریق متناسب توزیع گردیده و هر کدام از این تکنیک ها در جای مناسب خود مورد استفاده قرار گیرند.

ویدئو

کرونا ویروس

لزوم نگاه هوشمندانه تر به شیوع بیماری کووید ۱۹: مصاحبه دوم با دکتر Ioannidis استاد دانشگاه استنفورد

در یک مطالعه که توسط محققان دانشگاه استنفورد در امریکا از طریق انجام تست آنتی بادی بر علیهSARS-CoV- 2 در بعد جمعیتی در شهر سانتا کلارا انجام شده تخمین شیوع نشان دهنده آن است که بین ۴۸۰۰۰ تا ۸۱۰۰۰ نفر در این به این ویروس آلوده شده اند ، این تخمین ۵۰-۸۵ برابر بیشتر از تعداد موارد تایید شده توسط آزمایش می باشد و در واقع عفونت بسیار گسترده تر از تعداد موارد تایید شده است و لذا مرگ و میر بسیار کمتر از آن که تاکنون اعلام شده می باشد و نزدیک به میزان مرگ و میر آنفولانزا خواهد بود. آنها نتیجه گرفتند که این تخمین می تواند مورد استفاده قرار گیرد تا از آن برای کالیبراسیون پیش بینی های همه گیر و مرگ و میر و سیاست‌های بازگشایی استفاده کرد. نتایج این مطالعه به صورت پرینت منتشر شده و هنوز تحت داوری مستقل قرار نگرفته است […]

آموزش عملی

یافته های postmortem در بیماران کووید-۱۹

از کانال Peak Prosperity از دقیقه ۳ تا ۲۷ مربوط به این موضوع است. سایر قسمت های ویدئو به جوانب دیگر از جمله مسایل اقتصادی می پردازد.

آموزش بیماران و خانواده ها

نحوه صحیح پوشیدن ماسک

منبع: نیویورک تایمز به تدریج پوشیدن ماسک در مجامع و اماکن عمومی معمول تر می شود. با این حال بسیاری نحوه صحیح پوشیدن ماسک را رعایت نمی کنند. این احتمال نیز وجود دارد که برخی […]