سرطان پستان سه‌گانه منفی (TNBC): راهنمای سناریومحور از تشخیص تا ژنتیک و درمان

<!-- wp:group {"layout":{"type":"constrained"}} -->
<div class="wp-block-group">

  <!-- wp:heading -->
  <h2>سرطان پستان سه‌گانه منفی (Triple-Negative Breast Cancer؛ TNBC): راهنمای سناریومحور برای بیماران، خانواده‌ها و تیم درمان</h2>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p><strong>این مطلب آموزشی است</strong> و جایگزین تصمیم‌گیری بالینی فردمحور توسط آنکولوژیست، جراح پستان، پاتولوژیست و مشاور ژنتیک نیست. هدف این صفحه ارائه یک «نقشه راه» علمی و قابل پیگیری برای افراد مبتلا، خانواده‌ها و همکاران سلامت است.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:separator -->
  <hr class="wp-block-separator"/>
  <!-- /wp:separator -->

  <!-- wp:heading {"level":3} -->
  <h3>۱) TNBC دقیقاً چیست و چرا اهمیت دارد؟</h3>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p>TNBC زیرگروهی از سرطان پستان است که در آن سلول‌های تومور <strong>گیرنده استروژن (ER)</strong> و <strong>گیرنده پروژسترون (PR)</strong> را بیان نمی‌کنند و همچنین <strong>HER2</strong> نیز «افزایش معنی‌دار» ندارد. بنابراین درمان‌های هورمونی و درمان‌های ضد-HER2 کلاسیک معمولاً در این زیرگروه کاربرد ندارند و ستون اصلی درمان، شیمی‌درمانی (و در سناریوهای مشخص، ایمونوتراپی و درمان‌های هدفمند) است.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p><strong>نکته تخصصی (ER-low):</strong> طبق استانداردهای گزارش پاتولوژی، اگر ۱٪ تا ۱۰٪ سلول‌های تومور برای ER رنگ‌گیری داشته باشند، در دسته «ER-low» قرار می‌گیرد. این وضعیت همیشه با رفتار زیستی TNBC کلاسیک یکسان نیست و می‌تواند بر انتخاب درمان اثر بگذارد. بنابراین درصد دقیق ER/PR در گزارش پاتولوژی اهمیت دارد.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:heading {"level":3} -->
  <h3>۲) چه آزمایش‌هایی «توصیه‌شده» هستند؟ (چک‌لیست سناریومحور)</h3>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p>در TNBC معمولاً باید هم به <strong>تست‌های ارثی (germline)</strong> و هم به <strong>بیومارکرهای توموری (somatic)</strong> فکر کرد؛ چون هر کدام ممکن است مسیر درمان، جراحی، پیگیری و همچنین ارزیابی خانواده را تغییر دهند.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:table -->
  <figure class="wp-block-table">
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>سناریو</th>
          <th>آزمایش‌های کلیدی</th>
          <th>چرا مهم است؟</th>
        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr>
          <td><strong>تشخیص اولیه TNBC</strong></td>
          <td>تأیید ER/PR/HER2 با روش استاندارد پاتولوژی؛ تعیین گرید و مرحله؛ (در بسیاری مراکز Ki-67)</td>
          <td>تعریف دقیق زیرگروه و برنامه‌ریزی درمان (نئوادجوانت/جراحی/ادجوانت)</td>
        </tr>
        <tr>
          <td><strong>تشخیص اولیه TNBC (تقریباً در اکثر بیماران)</strong></td>
          <td><strong>ژن‌های ارثی: BRCA1/BRCA2 (germline)</strong> ± پنل چندژنی بر اساس سن و سابقه خانوادگی (مثل PALB2، TP53، PTEN، CDH1، STK11 و…)</td>
          <td>می‌تواند انتخاب درمان (مثلاً PARP inhibitor در شرایط مشخص)، تصمیمات کاهش خطر، و «تست آبشاری» خانواده را تغییر دهد</td>
        </tr>
        <tr>
          <td><strong>عود موضعی غیرقابل برداشت یا متاستاز</strong></td>
          <td><strong>PD-L1</strong> با روش معتبر (اغلب CPS با 22C3) + <strong>پروفایل ژنومی تومور (NGS)</strong> ± ctDNA در صورت مناسب بودن</td>
          <td>برای انتخاب ایمونوتراپی در خط اول متاستاتیک (در صورت PD-L1 مثبت) و یافتن گزینه‌های هدفمند/کارآزمایی‌ها</td>
        </tr>
        <tr>
          <td><strong>متاستاز و HER2-low</strong></td>
          <td>بازبینی دقیق HER2 (IHC 0/1+/2+ و ISH در موارد لازم) برای شناسایی <strong>HER2-low</strong></td>
          <td>می‌تواند گزینه‌های درمانی در خطوط بعدی را تغییر دهد</td>
        </tr>
        <tr>
          <td><strong>بیماری باقیمانده پس از نئوادجوانت</strong></td>
          <td>پاتولوژی نهایی دقیق؛ ارزیابی «Residual Disease»</td>
          <td>تصمیم برای درمان‌های ادجوانت تکمیلی در برخی بیماران</td>
        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </figure>
  <!-- /wp:table -->

  <!-- wp:separator -->
  <hr class="wp-block-separator"/>
  <!-- /wp:separator -->

  <!-- wp:heading {"level":3} -->
  <h3>۳) سناریوهای درمانی رایج (با زبان قابل استفاده برای بیمار و تیم درمان)</h3>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:heading {"level":4} -->
  <h4>سناریو A: مرحله اولیه و کم‌حجم (مثلاً برخی Stage I)</h4>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p>در برخی بیماران مرحله بسیار ابتدایی، تصمیم‌گیری بین «جراحی اول» یا «درمان قبل از جراحی» به اندازه تومور، درگیری غدد لنفاوی، ویژگی‌های پاتولوژیک و ترجیح تیم درمان وابسته است. در TNBC، شیمی‌درمانی نقش محوری دارد و هدف کاهش خطر عود و افزایش شانس درمان قطعی است.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:heading {"level":4} -->
  <h4>سناریو B: مرحله اولیه «پرخطر» (اغلب Stage II–III) — درمان قبل از جراحی (نئوادجوانت)</h4>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p>در بسیاری از بیماران پرخطر، درمان <strong>نئوادجوانت</strong> (قبل از جراحی) انجام می‌شود تا هم تومور کوچک شود و هم پاسخ پاتولوژیک ارزیابی گردد. در بسیاری از الگوریتم‌های مدرن، <strong>پمبرولیزوماب + شیمی‌درمانی</strong> در نئوادجوانت و سپس ادامه پمبرولیزوماب به‌صورت ادجوانت پس از جراحی (در بیماران واجد شرایط) مطرح است.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:heading {"level":4} -->
  <h4>سناریو C: بعد از نئوادجوانت و جراحی — دو مسیر کلیدی</h4>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:list -->
  <ul>
    <li><strong>اگر پاسخ کامل پاتولوژیک (pCR) رخ دهد:</strong> به‌طور کلی نشانه مطلوب‌تری برای پیش‌آگهی است و برنامه تکمیلی بر اساس پروتکل مرکز و درمان‌های انجام‌شده تنظیم می‌شود.</li>
    <li><strong>اگر بیماری باقیمانده تهاجمی وجود داشته باشد (Residual Disease):</strong> در TNBC، در برخی بیماران درمان ادجوانت تکمیلی (مثلاً کاپسیتابین در چارچوب‌های پذیرفته‌شده) می‌تواند مطرح باشد؛ تصمیم دقیق به وضعیت بیمار و درمان‌های قبلی بستگی دارد.</li>
  </ul>
  <!-- /wp:list -->

  <!-- wp:heading {"level":4} -->
  <h4>سناریو D: جهش ارثی BRCA1/2 و خطر بالا — درمان هدفمند ادجوانت در بیماران منتخب</h4>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p>اگر در تست ژنتیک ارثی، <strong>جهش بیماری‌زا BRCA1/2</strong> یافت شود و بیمار معیارهای «پرخطر» را داشته باشد، درمان ادجوانت با <strong>PARP inhibitor (مانند اولپارиб)</strong> در برخی بیماران واجد شرایط می‌تواند مطرح شود. این تصمیم باید توسط تیم درمان و با توجه به اندیکاسیون‌های رسمی و وضعیت بیمار انجام شود.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:heading {"level":4} -->
  <h4>سناریو E: عود موضعی غیرقابل برداشت یا متاستاز (مرحله پیشرفته)</h4>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p>در بیماری پیشرفته، «بیومارکرها» و «درمان‌های قبلی» نقش تعیین‌کننده دارند. در این مرحله معمولاً باید <strong>PD-L1</strong> و <strong>پروفایل ژنومی تومور (NGS)</strong> بررسی شود.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:list -->
  <ul>
    <li><strong>اگر PD-L1 مثبت (مثلاً CPS ≥ ۱۰ با آزمون معتبر) باشد:</strong> در برخی کشورها/راهنماها، ترکیب پمبرولیزوماب با شیمی‌درمانی برای خط اول می‌تواند مطرح باشد.</li>
    <li><strong>اگر PD-L1 منفی باشد:</strong> شیمی‌درمانی‌های استاندارد و/یا ورود به کارآزمایی بالینی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.</li>
    <li><strong>پس از چند خط درمان:</strong> برخی ADCها مانند <strong>ساکیتوزوماب گوویتکان (Trodelvy)</strong> در بیماران واجد شرایط (طبق اندیکاسیون‌های رسمی) می‌توانند گزینه مهمی باشند.</li>
    <li><strong>اگر تومور HER2-low باشد:</strong> در برخی الگوریتم‌ها، <strong>تراستوزوماب دروکسیتکان (T-DXd)</strong> به‌عنوان گزینه خطوط بعدی مطرح است (بسته به کشور، اندیکاسیون و شرایط بیمار).</li>
  </ul>
  <!-- /wp:list -->

  <!-- wp:separator -->
  <hr class="wp-block-separator"/>
  <!-- /wp:separator -->

  <!-- wp:heading {"level":3} -->
  <h3>۴) ژنتیک برای خانواده: چه زمانی «تست آبشاری» انجام می‌شود؟</h3>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p>اگر در بیمار یک <strong>واریانت بیماری‌زا/احتمالاً بیماری‌زا</strong> در ژن‌های مستعدکننده سرطان یافت شود، معمولاً <strong>تست آبشاری (Cascade testing)</strong> برای بستگان درجه‌یک و سپس بر اساس شجره‌نامه برای سایر بستگان توصیه می‌شود. این کار می‌تواند باعث غربالگری هدفمند، پیشگیری و تشخیص زودهنگام در خانواده شود.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:paragraph -->
  <p><strong>هشدار مهم:</strong> واریانت با اهمیت نامشخص (VUS) معمولاً نباید مبنای تصمیمات تهاجمی درمانی/جراحی قرار گیرد و نیازمند تفسیر تخصصی و پیگیری است.</p>
  <!-- /wp:paragraph -->

  <!-- wp:heading {"level":3} -->
  <h3>۵) پرسش‌های کلیدی که بهتر است بیمار و خانواده از تیم درمان بپرسند</h3>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:list -->
  <ul>
    <li>در گزارش پاتولوژی، درصد دقیق ER/PR و وضعیت دقیق HER2 چیست؟ آیا ER-low مطرح است؟</li>
    <li>مرحله بیماری (Stage) و هدف درمان چیست: درمان قطعی، کنترل طولانی‌مدت، یا تسکینی؟</li>
    <li>آیا برای من درمان قبل از جراحی (نئوادجوانت) توصیه می‌شود؟ چرا؟</li>
    <li>آیا تست ژنتیک ارثی (BRCA/پنل) برای من توصیه می‌شود و نتیجه آن چه تصمیم‌هایی را تغییر می‌دهد؟</li>
    <li>اگر بیماری پیشرفته باشد: وضعیت PD-L1 چگونه است و آیا ایمونوتراپی مطرح می‌شود؟</li>
    <li>آیا تومور HER2-low است و آیا این موضوع بر گزینه‌های خطوط بعدی اثر دارد؟</li>
    <li>آیا کارآزمایی بالینی مناسب برای شرایط من وجود دارد؟</li>
  </ul>
  <!-- /wp:list -->

  <!-- wp:heading {"level":3} -->
  <h3>۶) مراقبت حمایتی و پیگیری (برای افزایش کیفیت زندگی و تحمل درمان)</h3>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:list -->
  <ul>
    <li><strong>مدیریت عوارض درمان:</strong> تهوع، خستگی، ریزش مو، نوروپاتی، افت سلول‌های خونی و… باید فعالانه پایش و درمان شود.</li>
    <li><strong>سلامت روان:</strong> اضطراب، ترس از عود و فشار خانوادگی/مالی شایع است؛ روان‌انکولوژی و گروه‌های حمایتی می‌توانند بسیار کمک‌کننده باشند.</li>
    <li><strong>باروری:</strong> در سنین پایین، قبل از شروع درمان درباره حفظ باروری و برنامه بارداری با تیم درمان صحبت کنید.</li>
    <li><strong>سبک زندگی:</strong> فعالیت بدنی متناسب، تغذیه متعادل، خواب کافی و ترک دخانیات در افزایش تاب‌آوری درمانی و سلامت عمومی اهمیت دارد.</li>
  </ul>
  <!-- /wp:list -->

  <!-- wp:separator -->
  <hr class="wp-block-separator"/>
  <!-- /wp:separator -->

  <!-- wp:heading {"level":3} -->
  <h3>منابع منتخب (برای مطالعه بیشتر)</h3>
  <!-- /wp:heading -->

  <!-- wp:list -->
  <ul>
    <li><a href="https://www.cancer.gov/types/breast/breast-cancer-types/triple-negative" target="_blank" rel="noreferrer noopener">NCI: What Is Triple-Negative Breast Cancer?</a></li>
    <li><a href="https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/triple-negative-breast-cancer" target="_blank" rel="noreferrer noopener">NCI Dictionary: تعریف TNBC</a></li>
    <li><a href="https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-pembrolizumab-high-risk-early-stage-triple-negative-breast-cancer" target="_blank" rel="noreferrer noopener">FDA: pembrolizumab در TNBC مرحله اولیه پرخطر (KEYNOTE-522)</a></li>
    <li><a href="https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-pembrolizumab-locally-recurrent-unresectable-or-metastatic-triple" target="_blank" rel="noreferrer noopener">FDA: pembrolizumab + شیمی‌درمانی در TNBC متاستاتیک PD-L1 مثبت (CPS ≥۱۰)</a></li>
    <li><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105215" target="_blank" rel="noreferrer noopener">NEJM: OlympiA — اولپارиб ادجوانت در gBRCA و سرطان پستان HER2- منفی پرخطر</a></li>
    <li><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1612645" target="_blank" rel="noreferrer noopener">NEJM: CREATE-X — کاپسیتابین ادجوانت در بیماری باقیمانده پس از نئوادجوانت</a></li>
    <li><a href="https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-regular-approval-sacituzumab-govitecan-triple-negative-breast-cancer" target="_blank" rel="noreferrer noopener">FDA: Trodelvy در mTNBC (پس از درمان‌های قبلی)</a></li>
    <li><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2203690" target="_blank" rel="noreferrer noopener">NEJM: DESTINY-Breast04 — T-DXd در HER2-low متاستاتیک</a></li>
    <li><a href="https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/genetics-patient.pdf" target="_blank" rel="noreferrer noopener">NCCN Patient Guidelines: Genetic Testing (راهنمای بیمار)</a></li>
  </ul>
  <!-- /wp:list -->

</div>
<!-- /wp:group -->