استاد دانشگاه استنفورد: بسیاری از تصمیمات در مورد کووید-۱۹ بر اساس داده های غیر مطمئن اتخاذ می شود

ترجمه: دکتر سعید رضا غفاری

پروفسور جان یوانا دیس استاد دانشگاه استنفورد در مطلبی که در تاریخ ۱۷ مارچ از سوی وی منتشر شده است عنوان می دارد که از بیماری کووید-۱۹ عنوان پاندمی قرن یاد می شود اما ممکن است کل ماجرا یک اشتباه قرن در تحلیل شواهد باشد. این مطلب ترجمه دیدگاه وی می باشد که ۱۷ مارچ در سایت استت منتشر شده است.

برای آنکه تصمیم‌گیران بهداشتی دولت ها و افرادی که قرنطینه میشوند در مورد نحوه قرنطینه یا نحوه دوری اجتماعی و یا سایر اقدامات تصمیم مناسب بگیرند لازم است که اطلاعات صحیح و دقیق در مورد تعداد مبتلایان و نیز افرادی که در حال حاضر در حال مبتلا شدن هستند داشته باشند. به علاوه اطلاعات دقیق لازم است تا بتوان تاثیر اقدامات انجام شده را به درستی ارزیابی کرد تا بر اساس آن بتوان اقدامات بعدی را اتخاذ اجرا کرد.

کشورهای مختلف در حال حاضر اقدامات سختگیرانه متقابلی برای کنترل بیماری اتخاذ کرده اند. اگر پاندمی به صورت خود به خودی و یا در اثر این اقدامات مهار شود اینگونه اقدامات سخت گیرانه در کوتاه مدت قابل تحمل و قابل توجیه است. اما اگر بیماری همچنان به طغیان خود ادامه دهد و فروکش نشود چطور و چگونه سیاست گزاران می توانند اقدامات خود را توجیه کنند که آیا این اقدامات فایده اش بیشتر است یا زیانش؟

از طرفی چشم اندازی در کوتاه مدت برای عرضه واکسن ها و یا درمان های کم هزینه وجود ندارد و بر این اساس عواقب قرنطینه ها و محدودیت های دراز مدت کاملاً نامعلوم است.

اطلاعاتی که تاکنون از افراد آلوده شده به ویروس جمع‌آوری گردیده است و نیز اطلاعات مربوط به گسترش اپیدمی در جوامع مختلف به طرز شگفت انگیزی غیر قابل اعتماد بوده است. از آنجا که تعداد آزمایشات انجام شده تا کنون بسیار محدود بوده است تعدادی از موارد مرگ و میر و احتمالاً تعداد زیادی از عفونت ها در اثر این بیماری شناسایی نشده اند. ما در واقع نمی دانیم که تعداد واقعی مبتلایان ۳ برابر آمار فعلی است یا ۳۰۰ برابر ؟!

سه ماه از شروع همه گیری میگذرد اما همچنان بسیاری از کشورها از جمله آمریکا امکانات لازم برای انجام تعداد زیادی از آزمایشات را ندارند و هیچ کشوری تاکنون اطلاعات معتبری در مورد شیوع ویروس در یک نمونه جمعیتی قابل اعتماد برای محاسبه در جمعیت عمومی در اختیار ندارد.

این اغتشاش اطلاعاتی در مورد آمار موجود پیرامون بیماری کرونا منجر به یک عدم اطمینان در تخمین خطر مرگ در اثر بیماری کوید ۱۹ ایجاد کرده است. نرخ های گزارش شده از مرگ و میر مثلاً نرخ رسمی ۳ و ۴ دهم درصد از سازمان بهداشت جهانی منجر به ایجاد وحشت بی معنی شده است. چرا که بیمارانی که از نظر سارس ۲ مورد آزمایش قرار گرفته اند به صورت غیر متناسب آنهایی هستند که علامت شدیدتر داشتند و در نتیجه پیش آگهی آنها هم بدتر بوده است. از آنجا که بیشتر سیستم های بهداشتی ظرفیت انجام آزمایش محدودی دارند یک بایاس انتخاب در این ارتباط وجود دارد که ممکن است در آینده نیز بدتر شود.

تنها حالتی که یک جمعیت بسته به صورت کامل مورد آزمایش قرار گرفت کشتی کروز دیاموند پرنسس بود که مسافران آن به صورت کامل مورد آزمایش قرار گرفتند. میزان موارد مرگ و میر در آنجا یک درصد بود در حالی که در این کشتی بیشتر ساکنانش افراد مسن بودند که میزان مرگ و میر این بیماری در آنها اصولاً بالاتر است. اگر میزان مرگ و میر این کشتی را به جمعیت ایالات متحده تعمیم دهیم مرگ و میرها افراد آلوده از نظر این بیماری در حدود ۱۲۵ هزارم درصد خواهد بود. اما از آنجا که این تخمین بر اساس یک داده بسیار کوچک گرفته شده است میزان واقعی مرگ و میر می‌تواند بین ۵ برابر کمتر یعنی ۲۵ هزارم درصد تا پنج برابر بیشتر یعنی ششصد و بیست و پنج هزارم در صد باشد. به علاوه این امکان نیز وجود دارد که بعضی از بیمارانی که در آنها عفونت ایجاد شده است بعداً فوت کنند. از طرفی این امکان هم وجود دارد که شیوع متفاوتی از بیماریهای مزمن در توریست ها در مقایسه با جمعیت عمومی جامعه وجود داشته باشد.

با اضافه و لحاظ نمودن این گونه اطلاعات که منبع جدیدی از عدم اطمینان خواهد بود تخمین واقع بینانه از میزان مرگ و میر این بیماری در جمعیت عمومی آمریکا بین ۵ صدم درصد تا یک درصد خواهد بود.

این طیف و فاصله تخمین تاثیر قابل توجه در نحوه مقابله با پاندمی خواهد داشت. مثلاً میزان مرگ و میر پنج صدم درصد در بعد جمعیتی پایین‌تر از آنفولانزای فصلی می باشد. اگر این نرخ درست باشد بستن شهرها و جهان مطمئناً تاثیر اجتماعی قابل توجه و عواقب مالی بسیار زیادی دارد که منطقی نیست. این به مانند آن است که یک فیل توسط یک گربه خانگی مورد حمله قرار بگیرد و فیل از ترس واکنشی انجام دهد که از یک صخره سقوط کند و بمیرد. آیا واقعاً میزان مرگ و میر کووید ۱۹ تا این حد پایین است؟ برخی به این سوال پاسخ منفی می دهند و خاطر نشان می سازند که درصد قابل توجهی از جامعه را افراد کهنسال تشکیل می دهند. اما به هر حال حتی بسیاری از بیماری های به اصطلاح خفیف شبیه سرماخوردگی حاصل از کرونا ویروس هم گاهاً مرگ و میر تا هشت درصد در افراد کهنسال و ساکنین خانه های سالمندان دارند در واقع این به اصطلاح موارد خفیف عفونت های کرونا ویروسی در سال ده ها میلیون نفر را مبتلا می‌کند و در هر زمستان مسئول مرگ ۳ تا ۱۱ درصد از افرادی که در آمریکا در بیمارستان ها به دلیل عفونت دستگاه تنفسی تحتانی بستری می‌شوند هستند. این کرونا ویروس های خفیف ممکن است منجر به مرگ هزاران نفر در سال در سراسر جهان شوند با این وجود هیچ گاه بسیاری از آنها به صورت مستند ثبت نمی شوند یا مورد آزمایش دقیق قرار نمی‌گیرند. در واقع این موارد مرگ و میر در میان موارد ۶۰ میلیون موارد مرگ و میر به علل مختلف دیگر گم می شوند و ناشناخته می مانند. هرچند که روش های مراقبتی و ثبت اطلاعات برای بیماری آنفولانزا وجود دارد تنها درصد کمی از آنها توسط آزمایش اثبات می شوند. برای مثال در آمریکا در این فصل بیش از در حدود یک میلیون نمونه آزمایش شدند و در حدود ۲۰ درصد آنها یعنی کمی بیش ۲۰۰ هزار نمونه مثبت شدند. در همین زمان موارد تخمینی عفونت های شبه آنفولانزا در حدود ۳۶ میلیون تا ۵۱ میلیون نفر بوده است و میزان مرگ و میر آنفولانزا بین ۲۲ هزار تا ۵۵ هزار نفر بوده است. به این عدم اطمینان درباره مرگ و میرهای ناشی از موارد شبه آنفولانزا توجه کنید که در یک محدوده دو و نیم برابری می باشد که شامل ده ها هزار مرگ است. بعضی از این مرگ ها به دلیل آنفولانزا و بعضی از این مرگ‌ها به خاطر شبه آنفولانزا و یا سرماخوردگی‌های کرونا ویروسی می باشد.

در یک سری کالبد شکافی که از ویروس های تنفسی در نمونه ها از ۵۷ سالخورده که در فصل آنفولانزا ۲۰۱۶ تا ۲۰۱۷ جان باختند ، آزمایش شده است ، ویروس های آنفلوانزا در ۱۸٪ نمونه ها تشخیص داده شده است ، در حالی که در مجموع در ۴۷٪ ویروس تنفسی مشاهده شده است. در برخی از افرادی که از پاتوژن های دستگاه تنفسی ویروسی می میرند ، بیش از یک ویروس بر روی کالبد شکافی یافت می شود و باکتری ها نیز غالباً ابر روی بیماری سوار شده اند. آزمایش مثبت برای کروناویروس لزوما به معنای این نیست که این ویروس همیشه در درجه اول مسئول مرگ بیمار است.

اگر فرض کنیم که میزان مرگ و میر موردی در افراد آلوده به SARS-CoV-2 در کل افراد جامعه ۰٫۳٪ باشد – و اینکه ۱٪ از جمعیت ایالات متحده آلوده می شوند (حدود ۳٫۳ میلیون نفر) ) ، این به حدود ۱۰،۰۰۰ مرگ منجر می شود. این عدد به نظر زیاد است ، اما اگر اخبار ظهور ویروس جدید و در نتیجه بررسی نمونه ها انجام نمی شد ، تعداد کل مرگ و میر ناشی از “بیماری شبه آنفلوانزا ” امسال غیر عادی به نظر نمی رسید. یا حد اقل این گونه تصور می شد که موارد شبه انفلوآنزا در امسال قدری شدید تر بوده است.

برخی نگران هستند که ۶۸ مورد مرگ و میر Covid-19 در ایالات متحده تا تاریخ ۱۶ مارس به صورت هندسی به ۶۸۰ ، ۶،۸۰۰ ، ۶۸،۰۰۰ ، ۶۸۰،۰۰۰ برسد … همراه با الگوهای فاجعه بار مشابه در سراسر جهان. آیا این یک سناریوی واقع بینانه است یا داستان علمی تخیلی؟ چگونه می توانیم بگوییم چنین منحنی ممکن است در چه نقطه ای متوقف شود؟

ارزشمندترین راه برای پاسخ به این سؤالات ، شناخت شیوع فعلی این عفونت در یک نمونه تصادفی از یک جامعه و تکرار این نمونه گیری در فواصل زمانی منظم برای برآورد شیوع عفونت های جدید است. متأسفانه ، این اطلاعات را فعلا در اختیار نداریم.

در غیاب اطلاعات دقیق، شیوه رویکرد آمادگی برای بدترین سناریو منجر به اتخاذ شیوه‌های سختگیرانه دوری اجتماعی و بستن شهرها و قرنطینه ها شده است. متاسفانه ما نمی دانیم که آیا این شیوه ها موثر خواهند بود یا خیر؟ بستن مدارس برای مثال ممکن است میزان انتقال را کاهش دهد ولی این اقدامات همچنین می تواند منجربه اثر معکوس هم بشود. چرا که ممکن است کودکان ارتباطات اجتماعی شان را در هر حال ادامه دهند. بستن مدارس منجر خواهد شد که کودکان ساعات بیشتری را با افراد مسن در خانواده سپری کنند. از طرفی اگر کودکان در خانه بمانند با توانایی کار و شغل والدینشان تداخل ایجاد می‌شود و مسائلی از این قبیل. بستن مدارس همچنین ممکن است منجر به کاهش شانس افزایش ایمنی جمعی در یک رده سنی از جامعه شود که در صورت ابتلا علائم خفیف ای خواهند داشت. این موضوع شاید یکی از دلایلی باشد که در انگلستان حداقل تا زمان نوشتن این مطلب مدارس را همچنان باز نگه داشته اند. در غیاب وجود اطلاعات در زمینه وضعیت واقعی همه گیری ه چشم‌اندازاقدامات و اینکه مطلوب یا فاجعه بار خواهد بود نامعلوم می ماند.

ایده صاف کردن منحنی که به منظور جلوگیری از تحت فشار قرار گرفتن سیستم های بهداشتی طرح گردیده و به نظر منطقی می‌رسد و در تئوری به نظر منطقی می رسد در شبکه های اجتماعی و رسانه ها بسیار مورد توجه قرار گرفته است با این وجود اگر سیستم بهداشتی تحت فشار قرار بگیرد بسیاری از مرگ و میرهای اضافی ممکن است در اثر کروناویروس نباشد بلکه به دلایل بیماری های شایع دیگری خواهد بود که مانند بیماری‌های قلبی سکته و تروما خونریزی و مانند اینها که به دلیل فشار سیستم های بهداشتی به طریق مناسب درمان نشده اند اگر سطح هم گیری در حد بسیار زیاد بر سیستم های بهداشتی فشار ایجاد کند در این صورت روش‌های سختگیرانه تنها تأثیر کمی بر صاف کردن تاثیر کمی خواهند داشت تاثیر متوسطی خواهند داشت در نتیجه صاف کردن منحنی ممکن است امور را بدتر کند در واقع به جای آنکه تحت فشار قرار گرفتن سیستم های بهداشتی در یک دوره حاد و کوتاه مدت صورت گیرد سیستم های بهداشتی همچنان در یک دوران بلندتری تحت فشار خواهند بود این هم دلیل دیگری است که ما به اطلاعات نیاز داریم این که دقیقا بدانیم سطح همه گیری تا چه اندازه است.

یکی از نکات اصلی این است که ما بدانیم که تا چه زمان و چه مدتی میبایست سیاست‌های دوری اجتماعی و قرنطینه و بستن شهر ها را بدون آن که منجر به عواقب بزرگ بر اقتصاد بر جامعه و سلامت روان شود ادامه دهیم. تحولات غیرقابل پیش بینی نیز ممکن است اتفاق بیفتد از جمله این تحولات بحران‌های اقتصادی ناامنی نزاع های مدنی جنگ و ذوب شدن های بافت اجتماعی می باشد.

حداقل ما برای راهنمایی برای تصمیم گیری مناسب نیاز به اطلاعات غیر جانبدارانه در زمینه شیوع و بروز عفونت داریم.

در بدبینانه ترین سناریو که البته غیر محتمل می رسد اگر این عفونت ۶۰ درصد جامعه را مبتلا و موجب مرگ ۱ درصد افراد مبتلا به شود در نهایت بیش از ۴۰ میلیون نفر در سطح جهان جان خود را از دست خواهند داد که برابر با مرگ و میر پاندمی آنفولانزا در ۱۹۱۸ خواهد بود. بسیاری از این افراد شامل افرادی بودند که در سنین بالا قرار داشته و انتظار طول عمر آن ها محدود بوده است. از این نظر این حالت با پاندمی ۱۹۱۸ متفاوت است که در آن زمان بیشتر افراد جوان جان خود را از دست دادند. می توان امید داشت که مانند اتفاقی که در سال ۱۹۱۸ افتاد زندگی ادامه یابد. اما از طرفی با بستن شهرها برای ماه ها و یا حتی سال ها زندگی در حد قابل توجهی متوقف می شود و عواقب کوتاه مدت و دراز مدت ناشناخته خواهد داشت و زندگی میلیارد ها نفر و نه میلیون ها نفر در تحت تاثیر قرار خواهد گرفت. اگر می‌خواهیم از صخره پایین بپریم لازم است که اطلاعات کافی داشته باشیم تا به ما این اطلاعات را بدهد که چنین اقدامی تا چه اندازه منطقی خواهد بود و شانس فرود در یک جای امن تا چه اندازه است؟