مطالعات لازم در توصیف اپیدمیولوژی بیماری کرونا ویروس جدید (Covid-19)

ترجمه: دکتر سعید رضا غفاری

اپیدمی کروناویروس ۲۰۱۹ (که اکنون با نام SARS-CoV-2 شناخته می شود و باعث بیماری Covid-19 می شود) از ووهان در سرتاسر چین گسترش یافته است و به تعداد فزاینده ای از کشورها صادر می شود که برخی از آنها به نوبه خود در حال انتشار و انتقال به سایر کشور ها هستند. تلاشهای اولیه بر توصیف دوره بالینی ، شمارش موارد شدید و معالجه بیماران متمرکز شده است. تجربه با سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS) ، آنفولانزای همه گیر و سایر موارد کرونا نشان داده است که این وضعیت به سمت یک یک اپیدمی تمام عیار تکامل می یابد. برای روشن شدن اپیدمیولوژی ویروس کرونا و مشخص کردن تأثیر احتمالی آن ،ما با یک نیاز فوری و جدی به گسترش فعالیت های بهداشت عمومی مواجه هستیم. . تأثیر اپیدمی بستگی به تعداد افراد آلوده ، قابلیت انتقال عفونت و طیف شدت بالینی دارد. بنابراین ، چندین سوال به ویژه بسیار مهم هستند.

اول ، طیف کامل شدت بیماری را باید بدانیم (که می تواند از بدون علامت ، تا علامت دار خفیف ، تا شدید ، تا نیاز به بستری شدن ، کشنده بودن باشد) چیست؟

دوم ، ویروس چقدر قابل انتقال است؟

سوم ، چه کسانی عفونت را منتقل می کنند؟ چگونه سن فرد آلوده ، شدت بیماری و سایر ویژگی های یک بیمار بر خطر انتقال عفونت به دیگران تأثیر می گذارد؟ انچه از اهمیت حیاتی برخوردار است دانستن نقشی است که افراد آلوده بدون علامت یا قبل از بروز علامت در انتقال بیماری دارند. و دیگر آنکه چه زمانی و چه مدت ویروس در ترشحات تنفسی وجود دارد؟

چهارم ، عوامل خطر برای تشدید بیماری و یا مرگ چیست؟  و چگونه می توان گروههایی را که در معرض این خطرات قرار دارند شناسایی کنیم تا بتوانیم اقدامات پیشگیری و درمانی را بر روی آنها متمرکز کنیم؟

ثبت و شمارش موارد مبتلا  ، از جمله موارد خفیف ، برای کالیبراسیون اقدامات و پاسخ به اپیدمی ضروری است.برداشت منظقی این است که این گونه تصور کنیم که معمولا بیمارترین افراد به دنبال مراقبت هستند و این گونه افراد هستند که تحت آزمایش قرار می گیرند. معمولاً در اغلب موارد در ابتدای اپیدمی ، نسبت موارد مرگ و میر و موارد بستری برای ارزیابی تأثیر بیماری استفاده می شود. این اقدامات باید با احتیاط تفسیر شود ، زیرا ممکن است برای شدیدتر شدن بیماری یا مرگ افراد آلوده زمان لازم باشد و در نتیجه تعیین نسبت گفته شده با دقت ممکن نباشد. همانند اپیدمی هایی که در مورد سایر ویروس ها در گذشته اتفاق افتاده است در مورد بیماری اخیر نیز  ، اولین موارد Covid-19 که در چین مشاهده شده بود به اندازه کافی شدید بودند که به پزشک معالج مراجعه کرده و آزمایش شوند ، اما همانطور که گفته شد محاسبه تعداد کل افراد آلوده از طریق تنها شمارش اینگونه افراد از دقت کافی برخوردار نیست. 

  میزان مرگ و میر مورد تخمین زده شده در بین بیماران مبتلا در حال حاضر تقریباً ۲٪ است ، اما  دست کم تا مدتی از دقت این تخمین نمی توان مطمئن بود.

از طرفی در صورتیکه محدودیت دسترسی به اقدامات آزمایشگاهی وجود داشته باشد و یا آنکه شمارش موارد مبتلا تنها محدود به بیماران دارای علامت شدید باشد در این صورت اکتفا به شمارش ساده تعداد کیسهای تایید شده به تنهایی به عنوان شاخصی برای اطلاع از مسیر اپیدمی  می تواند گمراه کننده باشد.

در طول همه گیری آنفولانزای ۲۰۰۹ ، رویکردی برای نظارت در مواردی که تعداد افراد مبتلا بسیار زیاد می شود ابداع گردید.  این رویکرد که می تواند برای Covid-19 هم مناسب باشد شامل استفاده از سیستم های نظارتی موجود یا طراحی فرم های جمع آوری اطلاعات برای مشخص کردن هر هفته تعداد مبتلایان بر اساس علائم بسیار حساس اما غیر اختصاصی  (به عنوان مثال عفونت حاد تنفسی) و آزمایش زیر مجموعه ای از این افراد است. سپس از طریق مقایسه تعداد افرادی که مبتلا به علامت غیر اختصاصی هستند و افرادی که آزمایش آنها مثبت می شود می توان تخمین مناسبی از وضعیت واقعی بیماری در آن جامعه در شرایط ذکر شده به دست آورد . در حال حاضر به نظر می رسد مناسب ترین زمان برای طراحی چنین زیرساخت می باشد برای مثال استفاده از سیستم‌های گزارش پاسخ های الکترونیکی آزمایشات از جمله این موارد است. 

به طور کلی تر ، می توان از داده های حاصل از مطالعات نظارت همزمان ، تحقیقات میدانی اپیدمیولوژیک و  و مطالعات سری موارد مبتلایان استفاده کرد. انجام مطالعات کوهورت در شرایط کاملاً تعریف شده مانند مدرسه ، محل کار یا محله (بررسی جامعه) می تواند در توصیف بار کلی بیماری و میزان هجوم بیماری به خانوار و جامعه کمک کند. از طرفی و شاید مهمتر از همه ، می توان با شمارش تعداد بیماری ها ، بستری ها و مرگ و میرها در یک جمعیت به خوبی تعریف شده  آن را به جمعیت بزرگتر تعمیم داد.

درک قابلیت انتقال بیماری برای پیش بینی دوره اپیدمیک بیماری وانتقال پایدار ویروس اهمیت حیاتی برخوردار است. چندین گروه تاکنون عدد پایه تولید مثل( یا نرخ پایه باز تولید) ویروس کرونای جدید (R0) را از طریق به کارگیری منحنی اپیدمیک محاسبه کرده اند ولی مطالعات خانوار می تواند منبع بهتری برای داده های زمان و احتمال انتقال ویروس باشد و ممکن است در تختمین R0 نیز مفید باشد.

مطالعات خانوار همچنین می تواند به تعیین نقشی که عفونتهای ساب کلینیکال ، بدون علامت و خفیف در انتقال ویروس و بیماری دارند ، کمک کند تا بتوان تصمیمات مبتنی بر شواهد درباره اولویت بندی اقدامات کنترل اتخاذ نمود. در صورتی که این افراد نقش اولیه در انتقال را داشته باشند اقداماتی که به شناسایی و جدا شدن افراد علامت دار بستگی دارد نیز به مراتب مؤثرتر خواهند بود. از طرف دیگر ، اگر افراد فاقد علائم بتوانند ویروس را منتقل کنند ، باید بیشتر بر اقدامات مربوط به جدا سازی اجتماعی مانند تعطیلی مدارس و جلوگیری از تجمع های گسترده تأکید شود. برای ارزیابی اینکه آیا خطرات تعطیلی مدرسه برای سلامت جسم و روان و آموزش کودکان – و بهره‌وری خانواده (در صورت نیاز به والدین شاغل برای مراقبت از کودکان) توجیه دارد یا خیر، باید بدانیم که آیا کودکان منبع مهم انتقال هستند یا خیر. مطالعات خانوار بعلاوه می تواند برای انجام مطالعات ریزش ویروسی که می تواند در تعیین زمان بیشترین خطر عفونت زایی در بیماران و مدت زمان ایزولاسیون آنها کمک کند. مورد استفاده قرار گیرد.

نکته کلیدی این توصیه ها این است که آزمایش ویروسی نباید فقط برای مراقبت های بالینی استفاده شود. بلکه بخشی از این ظرفیت باید برای حمایت از تلاشهای بهداشت عمومی برای توصیف مسیر گسترش و شدت بیماری محفوظ باشد. اگرچه این رویکرد ممکن است نتایج منفی بسیاری از نتایج آزمایش را در پی داشته باشد و بنابراین “بیهوده” به نظر برسد ، اما بهره گیری از چنین ظرفیتی منجر به درک واضح تری از گسترش همه گیری بیماری و استفاده عاقلانه تر از منابع برای مقابله با آن را فراهم می آورد. آزمایش در گروههای خوشه ای مبتلایان مرتبط با هم اما غیر قابل توضیح یا موارد شدید عفونتهای حاد تنفسی ، صرف نظر از سابقه سفر بیمار ، ممکن است روشی حساس برای غربالگری زنجیره های انتقال با منشا نامعلوم باشد. این یافته ها به ویژه با توجه به شواهدیست که حتی در سنگاپور با یکی از بهترین سیستم های بهداشت عمومی در جهان مواردی مشاهده شده است که مبتلایان سابقه سفر به چین یا اراتباط با افراد سفر کرده به چین نداشته اند. اگر چنین موارد ناشناخته ای در سنگاپور اتفاق می افتند ، باید انتظار داشته باشیم که در جاهای دیگر نیز اتفاق می افتند.

سرمایه گذاری های اولیه برای فهم و توصیف وضعیت و نحوه انتشار SARS-CoV-2 درتنظیم پاسخ مناسب به اپیدمی بمیاری بسیار مفید خواهد بود.. اگر انتقال پایدار در خارج از چین همانطور که بسیاری از کارشناسان انتظار دارند اتفاق بیفتد ، ، فوریت رویکرد مناسب به همه گیری بیماری نیاز به انتخاب نحوه، شرایطی و مدت مداخلات دارد. انتخاب فعالیت های اپیدمیولوژیک و نظارتی مناسب ، ما را قادر می سازد تا کارآمدترین راه های کنترل همه گیری بیماری را انتخاب کرده و به ما کمک می کند از مداخلات که ممکن است پرهزینه و غیر ضروری و محدود کننده فعالیت های طبیعی باشند ، اجتناب کنیم.
بسیاری از مراکز شهری در چین با معالجه موارد شدید روبرو هستند یا به زودی دچار مشکل خواهند شد.به نحوی که همه منابع آنان درگیر این فعالیت ها خواهد بود. در نتیجه ممکن است بسیاری از بررسی ها و مطالعاتی که در این نوشته به ان اشاره شد برای آنها ممکن نباشد. اما در هر حال بررسی های منظم از افرادی که مظنون به Covid-19 نیستند و یا تنها به بیماری تنفسی خفیف مبتلا هستند ، برای ارزیابی اینکه آیا آنها در حال حاضر مبتلا به حالت ساب کلینیکال هستند( از طریق آزمایش ویروسی) ، قبلاً به این ویروس آلوده شده اند (آزمایش سرولوژیک) یا هر دو. لازم است .این مطالعات ، که تخمین های مربوط به طیف و شدت بیماری را مشخص می کنند درمراکزی که بیشترین موارد مبتلا و مراجعه را دارند بسیار آموزنده خواهند بود.

خوشبختانه ، تعداد موارد شناسایی شده در خارج از چین تاکنون برای مقامات بهداشت عمومی قابل کنترل بوده است – چرا که موارد ابتلا بسیار اندک بوده و در نتیجه برای انجام چنین مطالعاتی بسیار اندک است. اما لازم است که سازمانهای بهداشتی در خارج از سرزمین اصلی چین آماده شوند تا با افزایش تعداد موارد ، این مطالعات را انجام دهند.

منبع: مجله پزشکی نیو انگلند در تاریخ ۱۹ فوریه ۲۰۲۰

لینک مستقیم مقاله

به کانال تلگرامی ژنتیک بالینی بپیوندید:

https://t.me/clinicalgenetics

ویدئو

کرونا ویروس

لزوم نگاه هوشمندانه تر به شیوع بیماری کووید ۱۹: مصاحبه دوم با دکتر Ioannidis استاد دانشگاه استنفورد

در یک مطالعه که توسط محققان دانشگاه استنفورد در امریکا از طریق انجام تست آنتی بادی بر علیهSARS-CoV- 2 در بعد جمعیتی در شهر سانتا کلارا انجام شده تخمین شیوع نشان دهنده آن است که بین ۴۸۰۰۰ تا ۸۱۰۰۰ نفر در این به این ویروس آلوده شده اند ، این تخمین ۵۰-۸۵ برابر بیشتر از تعداد موارد تایید شده توسط آزمایش می باشد و در واقع عفونت بسیار گسترده تر از تعداد موارد تایید شده است و لذا مرگ و میر بسیار کمتر از آن که تاکنون اعلام شده می باشد و نزدیک به میزان مرگ و میر آنفولانزا خواهد بود. آنها نتیجه گرفتند که این تخمین می تواند مورد استفاده قرار گیرد تا از آن برای کالیبراسیون پیش بینی های همه گیر و مرگ و میر و سیاست‌های بازگشایی استفاده کرد. نتایج این مطالعه به صورت پرینت منتشر شده و هنوز تحت داوری مستقل قرار نگرفته است […]

آموزش عملی

یافته های postmortem در بیماران کووید-۱۹

از کانال Peak Prosperity از دقیقه ۳ تا ۲۷ مربوط به این موضوع است. سایر قسمت های ویدئو به جوانب دیگر از جمله مسایل اقتصادی می پردازد.

آموزش بیماران و خانواده ها

نحوه صحیح پوشیدن ماسک

منبع: نیویورک تایمز به تدریج پوشیدن ماسک در مجامع و اماکن عمومی معمول تر می شود. با این حال بسیاری نحوه صحیح پوشیدن ماسک را رعایت نمی کنند. این احتمال نیز وجود دارد که برخی […]